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Localizadores apicales electrónicos: revisión 19 noviembre 2009

Posted by Dr. Alberto A. Valente - Especialista en Endodoncia MP 90938 - Mar del Plata (Argentina) in Información para colegas.
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Autor: Dr.Alberto A.Valente

Publicado en Revista del Colegio de Odontólogos Prov.Bs.As. D.IX

La correcta determinación de la longitud dentaria es un factor crucial para el éxito de la terapia endodóntica.1 La debridación completa de los conductos debe estar confinada al interior de los mismos para evitar la irritación de los tejidos periapicales y la posibilidad de sobreobturar. Anatómicamente, el conducto finaliza en la constricción apical o foramen menor, y su localización exacta constituye un paso clínico de suma importancia. 2

El método más utilizado para lograr dicho propósito es el radiográfico (ya sea por radiografías convencionales o por radiovisiografía) ayudado por la sensación táctil. Dicho método no es 100% confiable debido a que brinda una imagen bidimensional de estructuras tridimensionales.1,3 Recientemente, se ha demostrado que en el 51% de los premolares, y en el 22% de los molares con longitudes de trabajo determinadas radiográficamente y consideradas aceptables, se producía una sobreinstrumentación más allá del foramen apical.10 Por lo tanto se debe buscar otro método más confiable para evitar accidentes operatorios, y para ello surgieron los localizadores apicales electrónicos.

El localizador electrónico de ápices (EAL) no es un dispositivo nuevo. Suzuki en 1942 descubrió que la resistencia eléctrica en el ligamento periodontal y en la mucosa presentaba un valor constante de 6.5 Kilohmios.1,3,4,5 Sunada 6 fue el primero en aplicar clínicamente dicho principio y fabricó un EAL en 1962.

Los primeros EAL’s que apoyaban los estudios de Suzuki y Sunada fueron los llamados de TIPO RESISTENCIA, y presentaban las desventajas de requerir calibración antes de su uso, y la necesidad de trabajar con conductos secos, ya que cuando el instrumento tocaba un líquido electrolítico daba mediciones cortas. Los resultados eran poco consistentes y así surgieron los EAL’s de TIPO IMPEDANCIA, los cuales requerían sondas forradas con un aislante eléctrico para poder funcionar en un medio húmedo, pero esto aumentaba el diámetro de la sonda y hacía difícil poder trabajar en conductos estrechos.

La última generación de EAL’s fueron los de TIPO FRECUENCIA, y utilizan el método proporcional para poder trabajar con soluciones electrolíticas en el conducto. Se miden 2 impedancias (Z1 y Z2) simultáneamente para 2 corrientes eléctricas con diferentes frecuencias de onda (f1 y f2). Si una de las impedancias cambia debido a la presencia de un electrolito, la otra impedancia cambia en la misma proporción. Por lo tanto, la proporción entre las impedancias no es afectada y se consigue un valor definido representando la posición del electrodo dentro del conducto, independientemente de la presencia de electrolitos.7

La confiabilidad de éstos aparatos de última generación (Root ZX, Neosono Ultima EZ, Endex) varía entre 83 % y 93,4 %. 3

Los resultados preliminares de un trabajo realizado por quien escribe, con el Neosono Ultima EZ (Amadent, USA) son del orden del 90% de mediciones aceptables (a 1mm +- 0.5mm del ápice radiográfico), independientemente del diagnóstico pulpar y la presencia o no de irrigantes en el conducto. Cuando las mediciones no son aceptables, se encuentran aproximadas a no más de 1mm del rango de mediciones aceptables, y nunca es necesario repetir la conductometría radiográfica, con lo que se disminuye la irradiación del paciente y equipo profesional. La principal limitación la presentan los conductos con grandes  procesos periapicales y reabsorciones apicales.

Los estudios más relevantes con sus resultados se detallan a continuación.

Fouad y col.11 evaluaron el Endex (Osada Electric Co.) en conductos secos y con diferentes irrigantes y lo compararon con el Exact Apex (Ellman International) , Sono Explorer Mark III (Union Broach) y Neosono D (Amadent) sin encontrar diferencias entre ellos en conductos secos. En conductos con fluídos conductivos el Endex se comportó mejor especialmente cuando el foramen apical era amplio.

En otro estudio se evaluó el uso de los EAL’s para determinar la formación de la barrera apical en casos de apexificación. Cuando el foramen se encontraba abierto las mediciones resultaban incorrectas. En cambio, cuando la obturación definitiva parecía posible, en todos los dientes se obtuvieron mediciones correctas.8

Mayeda y col.12 evaluaron la exactitud del Endex bajo diagnóstico de pulpa vital y necrótica y no encontraron diferencias significativas. Todas las mediciones se encontraban en un rango de –0.86 a 0.5 mm.

Pallares y Faus13 compararon los EAL’s Odometer y Endocater (Hygenic Co.), encontrando un 84,8 % de mediciones aceptables con el primero y un 89,6 % con el último.

En otro estudio se evaluó el efecto que podría tener preparar el tercio coronario (pre-flaring) en la eficacia del Endex, encontrando que los resultados eran más exactos realizando dicha preparación que cuando no se realizaba, pero la diferencia no era estadísticamente significativa. 14

Otros autores evaluaron dos aparatos de última generación (Root ZX y Endex) con diferentes irrigantes, y concluyeron que no hay diferencias en las mediciones según los irrigantes, y ambos aparatos resultaron muy exactos. 15

Fuss y col.16 estudiaron el Sono Explores Mark II Jr.  y el Apit II para detectar perforaciones radiculares, y concluyeron que éstos EAL’s son más confiables que el método radiográfico para identificarlas.

Kaufman y col.17 estudiaron la capacidad de detectar perforaciones con el Root ZX, Sono Explorer Mark II Jr. y Apit III , y todos resultaron ser una valiosa herramienta clínica con dicho propósito.

Goldberg 18 evaluó el grado de precisión del Root ZX (Morita) en pulpas vitales y necróticas encontrando un 90% de mediciones aceptables, sin diferencias según el diagnóstico.

Nguyen y col.2 compararon el efecto de utilizar limas de distintos calibres con el Root ZX en piezas con la constricción apical eliminada, y las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

Ibarrola y col.19 sugirieron que la eficacia del Root ZX puede ser mejorada realizando una preparación temprana del tercio coronario (pre-flaring).

De Moor y col.20 compararon 4 aparatos (Apex Finder AFA 7005, Apex Finder, Neosono Ultima EZ y Apit II) bajo diferentes condiciones, y el único que no resultó confiable fue el Apex Finder.

Otros autores evaluaron el efecto de diferentes solventes de gutapercha usados en retratamientos sobre la precisión del Root ZX y el Neosono Ultima EZ, no encontrando diferencias en las mediciones según los solventes, ni entre la precisión de los aparatos.21

Briseño y col.22 estudiaron diferentes aparatos in vitro bajo diferentes condiciones de humedad en los conductos (sangre o hipoclorito de sodio). Los EAL’s estudiados fueron el Neosono Ultima EZ, Apex Finder (Analytic Tec.), Root ZX, y Justy II (Yoshida). No hubo diferencias significativas entre la longitud real de los conductos y las mediciones de todos los aparatos.

Otros usos de los EAL’s  lo constituyen el diagnóstico y localización de perforaciones, y pueden brindar gran ayuda en una variedad de situaciones clínicas como extensas reabsorciones apicales, retratamiento de piezas con apicectomía, tratamiento de fracturas radiculares horizontales, y determinación de la longitud dentaria cuando la visualización radiográfica del ápice está comprometida por la superposición de estructuras anatómicas vecinas.2,5 También deben ser utilizados cuando el método radiográfico está contraindicado (ej. embarazadas), o resulta imposible practicarlo (ej. pacientes especiales con dificultad para abrir la boca o con severos reflejos de arcadas)1,5 y para determinar el momento en que se produce la barrera apical en los tratamientos de apexificación. 5,8

La única contraindicación médica para el uso de los EAL’s es en los pacientes que utilizan marcapasos. 5,9

FORMA DE USO: El primer paso es obtener calibración del aparato, en aquellos que así lo requieran. Se debe colocar el clip en el labio del paciente, y utilizar una lima tipo K de calibe #10 o #15 de la longitud necesaria para poder tomar la medida de la pieza dentaria. En piezas vitales es recomendable extirpar la pulpa y controlar la hemorragia antes de proceder a la lectura. Según algunos autores14,20 es conveniente realizar una preparación temprana del tercio coronario para mejorar la eficacia de los aparatos. Se debe tener especial cuidado de no tocar las restauraciones metálicas con la lima , pues darán falsas lecturas. Se introduce gradualmente la lima en el conducto hasta la posición “apex” que indica contacto con el ligamento periodontal a nivel apical, y luego se retira la lima 1mm (que sería la longitud de trabajo). Siempre se debe tomar luego una conductometría radiográfica que además de corroborar la lectura del aparato, informará sobre conductos adicionales o curvaturas. También conviene chequear con el EAL la longitud de trabajo a medida que se va ensanchando el conducto para asegurar que no se produzcan aberraciones (ZIP, transporte apical, perforaciones, etc) 5

Cuando el aparato funciona en modo “dry” o seco, las soluciones ionicas como el hipoclorito de sodio deben ser neutralizadas o evacuadas antes de encender la unidad. El conducto también debe estar libre de sangre y pus.4

Recientemente fueron introducidas 2 unidades que permiten monitorear la posición de la lima mientras se instrumenta. El Solfy ZX (J.Morita, Japón) es un sistema de preparación ultrasónico que tiene incorporada una versión modificada del Root ZX. El Triauto ZX (J. Morita) es una pieza de mano sin cable que también incorpora el EAL, y permite trabajar con limas de Níquel- Titanio a una velocidad de 240 a 280 RPM, y tiene las funciones de encendido-apagado automático, control de torque, y control apical por medio del Root ZX. 7 De todos modos, algunos estudios sugieren un alto porcentaje de sobreinstrumentación (55.9%) cuando se calibra el Triauto ZX para trabajar entre 0.5 y 1.0 mm del ápice;  por lo tanto, recomiendan calibrarlo entre 1.5 y 2.0 mm con lo cual habría que terminar de instrumentar el tercio apical manualmente, y las ventajas del aparato se pierden. 23

Conclusiones: En base a todos los datos recopilados, se puede inferir que los EAL’s, aún no siendo 100% efectivos, deben formar parte del arsenal de todos los endodoncistas, y ser usados en todos los casos como complemento de la radiografía y no como reemplazo de las mismas. Los EAL’s de última generación aportan una gran ayuda para la localización exacta del foramen apical (entre otros usos), y trabajando con ellos se puede ofrecer al paciente un tratamiento endodóntico mucho más preciso y predecible, que es el fin que se debe perseguir.

 

BIBLIOGRAFÍA

1-     Katz, A; Tamse, A et al. Tooth length determination: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 238-242.

2-     Nguyen, H; Kaufman, A et al. Electronic length measurement using small and large files in enlarged canals. Int Endod J 1996; 29: 359-364.

3-     McDonald, N. The electronic determination of working length. Dent Clin North Am 1992; 36: (293-307).

4-     Cohen, S; Burns, R. Endodoncia: Los caminos de la pulpa. 4ª edición. Editorial Médica Panamericana S.A., Buenos Aires, 1988. Pág. 221-223.

5-     Einbinder, A; Kratchman, S. Apex locators: a systematic approach for usage. Compendium 1993; 14 (1): 34-38.

6-     Sunada, I. New method for measuring the length of the canal. J Dent Res 1962; 41: 375-387.

7-     Kobayashi, C. The evolution of apex-locating devices. Alpha Omegan 1997; 90 (4): 21-27.

8-     Hulsmann, M; Pieper, K. Use of an electronic apex locator in the treatment of teeth with incomplete root formation. Endod Dent Traumatol 1989; 5: 238-241.

9-     Basrani, E. Endodoncia integrada. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A., Caracas, 1999. Pág.143-151.

10- ElAyouti, A; Weiger, R et al. Frequency of overinstrumentation with an acceptable radiographic working length. J Endod 2001; 27: 49-52.

11- Fouad, A; Rivera, E et al. Accuracy of the Endex with variations in canal irrigants and foramen size. J Endod 1993; 19: 63-67.

12- Mayeda, D; Simon, J et al. In vivo measurement accuracy in vital and necrotic canals with the Endex apex locator. J Endod 1993; 19: 545-548.

13- Pallares, A; Faus, V. An in vivo comparative study of two apex locators. J Endod 1994; 20: 576-579.

14- Stich, J; Torabinejad, M. Effect of pre-flaring on determination of working length using a fresh frozen cadaver model. J Endod 1996; 22: 195 (abstract #28).

15- McGinty, D; Fabre, D et al. Do irrigants affect the precision of apex locators?. J Endod 1996; 22: 195 (abstract #29).

16-  Fuss, Z; Assoline, L et al. Determination of location of root perforations by electronic apex locators. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod 1996; 82: 324-329.

17- Kaufman, A; Fuss, Z et al. Reliability of different electronic apex locators to detect root perforations in vitro. Int Endod J 1997; 30: 403-407.

18- Goldberg, F. Evaluación clínica del Root ZX en la determinación de la conductometría. Rev Asoc Odontol Argent 1995; 83: 180-182.

19- Ibarrola, J; Chapman, B et al. Effect of pre-flaring on Root ZX apex locators. J Endod 1999; 25: 625-626.

20- De Moor, R; Hommez, G et al. Accuracy of four electronic apex locators: an in vitro evaluation. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 77-82.

21- Mowrey, B; Di Fiore, P et al. Do guttapercha solvents affect the precision of apex locators?. J Endod 1997; 23: 256 (abstract #28).

22- Briseño, B; Willershausen, B et al. Reliability of electronic apex locators to determine the working length under moisture conditions. J Endod 2000; 26: 551 (abstract #62).

23- Park, J; Kim, S. Accuracy of Triauto ZX in locating apical foramen with rotary file. J Endod 2000; 26: 561 (abstract #34).

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