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Anatomía ¿atipica? de premolares inferiores 21 noviembre 2009

Posted by Dr. Alberto A. Valente - Especialista en Endodoncia MP 90938 - Mar del Plata (Argentina) in Información para colegas.
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Autor: Dr.Alberto A. Valente

Publicado en Revista del Colegio de Odontólogos Prov.de Bs.As. D.IX

Introducción:

Cuando se realiza un tratamiento endodóntico no quirúrgico, uno de los objetivos es tratar de lograr el más completo debridamiento posible del sistema de conductos mediante la preparación mecánica y la irrigación, para finalmente obturar dicho sistema y tener por resultado la salud de los tejidos perirradiculares.

Para lograr dicho objetivo, es fundamental conocer completamente la anatomía interna de las piezas dentarias y  las posibles variaciones que éstas presentan. Cuando realizamos una radiografía preoperatoria a un paciente, debemos intentar procesar la imagen y trasladarla a un modelo imaginario en 3D, para abordar la pieza de la forma más conveniente y acceder a todos los conductos radiculares. El estudio de la anatomía se puede llevar a cabo radiografiando piezas extraídas de frente y perfil, o por medio de la transparencia de las piezas dentarias, con lo que vamos a tomar conciencia que la endodoncia es mucho más compleja de lo que la radiografía periapical con incidencia ortorradial usualmente nos muestra.

En éste artículo, me voy a referir específicamente a los premolares inferiores, piezas que para el odontólogo general son usualmente consideradas unirradiculares y muchas veces no lo son. Esto lleva a un alto porcentaje de fracasos endodónticos por buscar un solo conducto y desconocer sus variaciones anatómicas , que suelen ser los casos más complejos para los endodoncistas. Se presentarán algunos casos clínicos con sus respectivas radiografías, y los datos más relevantes sobre la anatomía en los mismos. Por último, en la discusión, se darán reglas generales a tener en cuenta para reconocer y tratar correctamente a los premolares inferiores con más de 1 conducto.

Desarrollo:

El primer premolar inferior presenta la corona con forma cuboide y dos cúspides; suele tener una sola raíz de sección ovoide, achatada en sentido mesiodistal. Algunas veces puede presentar una división de la raíz en dos ramos , uno vestibular y otro lingual. Raras veces puede presentar tres raíces: dos vestibulares y una lingual.

La cámara pulpar es semejante a la corona, y muestra en el techo dos divertículos: el vestibular, bastante pronunciado, y el lingual, en extremo reducido.

El conducto radicular , cuando es único, es amplio y de sección ovoide en los tercios cervical y medio, y circular en el tercio apical.

Cuando hay dos o tres conductos, éstos por lo general  son de difícil acceso, en especial si la división se produce a nivel del tercio apical, como es común que acontezca. En esas condiciones, los conductos además de ser estrechos son muy divergentes en relación con el eje mayor del diente, lo que dificulta aún más el abordaje y tratamiento adecuado.

El segundo premolar inferior es muy semejante al primero, pero las variaciones en cuanto al numero de conductos son bastante menores que las presentadas por el primero.

Los premolares inferiores fueron clasificados por Vertucci en 1978 en cinco tipos, de acuerdo a la anatomía de sus conductos:

Tipo 1: un solo conducto desde la cámara pulpar al ápice.

Tipo 2: un conducto deja la cámara pulpar, se divide en dos en el interior de la raíz, y convergen nuevamente para salir a nivel apical como un conducto único.

Tipo 3: dos conductos separados desde la cámara pulpar al ápice.

Tipo 4: un conducto deja la cámara pulpar y se separa en dos que terminan separados en el ápice.

Tipo 5: configuraciones con tres conductos.

Estadísticas sobre cantidad de conductos:

Primer premolar inferior:

Autores:                                       Un conducto       Dos conductos       Tres conductos

Vertucci                                        74%                   25.5%                     0.5%

Pineda y Kuttler                           74.2%                 24.9%                     0.9%

Caliskan y col.                              75.5%                18.8%                     5.7%

Zillich y Dowson                          80.7%                  18.9%                    0.4%

Basiden y col.                               76%                     24%

Yoshioka y col.                             80.6%                  15.1%                    4.3%

Trope y col.

Pacientes negros        67.2%                                                 32.8%

Pacientes blancos       86.3%                                                 13.7%

También se ha reportado un estudio con su conducto en forma de C.

Segundo premolar inferior

Vertucci                                        97.5%                   2.5%

Pineda y Kuttler                            98.8%                   1.2%

Caliskan y col.                              93.6%                   6.4%

Kerekes y Tronstad                       85%                      15%

Okumura                                       98.2%                   1.8%

Zillich y Dowson                          88.4%                   11.2%                     0.4%

Trope y col.

Pacientes negros       92.2%                                                  7.8%

Pacientes blancos      97.2%                                                  2.(%

Además hay reportes de casos de segundos premolares inferiores con cuatro y cinco conductos.

Casos clínicos:

Los siguientes casos clínicos tienen por objetivo mostrar las variaciones anatómicas y no detallar la técnica utilizada. En la discusión se entrará en detalle sobre factores técnicos a tener en cuenta para tratar los mismos. Cada caso demandará la pericia y elección de distintas técnicas e instrumental para lograr los resultados deseados.

Caso 1:  tratamiento de pieza 34 con un conducto que se bifurca en el tercio medio para finalmente volver a unirse los conductos (tipo 2).

Caso 2: tratamiento  de pieza 34 con 1 conducto que se bifurca en 2 en la unión de los tercios coronario y medio radiculares (tipo 4).

Caso 3: retratamiento de pieza 44, que aparentemente mostraba una obturación aceptable , y cuando fue desobturada para perno comenzó a tener sintomatología. Cambiando el ángulo de incidencia de la radiovisiografía se pueden ver 2 conductos claramente definidos que fueron tratados y obturados. La bifurcación se produce en el tercio coronario, por lo que es un caso de resolución sencilla (tipo 3).

Caso 4: retratamiento de pieza 34 con obturación deficiente y solo 1 conducto tratado. Observar la salida lateral del conducto que no había sido tratado. La bifurcación se produce en el tercio medio radicular  (tipo 4).

Caso 5: retratamiento de pieza 44, con un conducto que no había sido tratado. La bifurcación se produce en la unión de los tercios coronario y medio radicular , por lo que la complejidad del caso es media (tipo 4)

Caso 6: tratamiento de piezas 34 y 35, con 3 conductos en la zona media-apical. Son los casos de mayor complejidad y dificultad para tratar. Se obturó la parte apical con la técnica de condensación lateral, y los 2/3 coronarios con la técnica híbrida con Guttacondensors (Maillefer) (tipo 5).

Caso 7: tratamiento de pieza 44 con 2 conductos, bifurcados en tercio medio radicular (tipo 4).

Caso 8: retratamiento de pieza 35, cuya obturación llegaba hasta la zona de ramificación. Se trataron y obturaron 3 conductos, aunque fue imposible alcanzar la longitud de trabajo ideal. La obturación en éste caso se llevó a cabo por la técnica de condensación vertical con el dispositivo Touch and heat (Kerr) (tipo 5).

Cason 9: tratamiento de pieza 35, en la que se sospechaba la presencia de más de 1 conducto, y cuando se procedió a la conductometría de 2 conductos se detectó la presencia de un 3er conducto mesiovestibular , posteriormente instrumentado y obturado (tipo 5).

Discusión:

La compleja anatomía que pueden presentar los premolares inferiores durante la endodoncia hace que cada caso debe ser perfectamente planificado para no cometer errores que lleven al fracaso. Es fundamental para tratar éstos casos en primer lugar tomar conocimiento de las posibles variaciones que se pueden presentar, y predecirlas mediante la radiografía preoperatoria.  Un dato a tener en cuenta, es que cuando desaparece el conducto principal en alguna parte de la raíz o se ve borroso o se hace estrecho bruscamente hay que sospechar la presencia de más de un conducto. Si persisten dudas se pueden tomar radiografías con distintas incidencias que nos permitirán tener un conocimiento más preciso del caso en particular. En algunos casos, especialmente en los segundos premolares inferiores, la angulación en el plano horizontal necesita ser modificada hasta en 40 grados para poder determinar sus variaciones anatómicas.

Cuando la división de los conductos se encuentra más cercana al tercio coronario de la raíz, el caso tendrá menor complejidad y generalmente se puede abordar con una apertura coronaria clásica. De todos modos, cuando se presentan los casos más complicados, habrá que ampliar la apertura a expensas de las paredes que interfieren con la inserción de los instrumentos en los conductos. Estas aperturas son menos conservadoras del componente coronario, y deben ser divergentes, y en casos extremos pueden llegar a requerir la reducción oclusal (obviamente, cuando no queda otra alternativa). Recordar siempre en éstos casos, que dejar un conducto sin tratar por ser conservadores de la corona nos puede llevar al fracaso endodóntico con la pérdida de la pieza en su totalidad.

Para la localización de los conductos es muy útil la utilización de magnificación con lupas binoculares (en países desarrollados se está utilizando el microscopio y la fibra óptica pero son tecnologías sumamente caras para nuestro país).

Posteriormente,  se procede a cateterizar los conductos con limas de calibres muy finos (#08-10). Es muy difícil, y hasta imposible muchas veces tratar las divisiones de conductos en premolares inferiores con limas #15 desde el comienzo. Es de utilidad también precurvar  las mismas para tomar las curvaturas que usualmente se presentan con más facilidad. Cuando el conducto principal se divide en dos en el tercio medio  o apical de la raiz, el vestibular es el que se puede cateterizar más fácilmente, y hay que buscar el conducto lingual que muchas veces emerge con un ángulo abrupto en relación al primero.

La preparación quirúrgica es recomendable hacerla con técnicas corono apicales, facilitadas en la actualidad con los sistemas rotatorios que utilizan limas de níquel titanio. Para los casos complejos, me resulta más seguro utilizar las limas de NiTi en forma manual (por ej. Sistema Protaper manual, Maillefer), para tener más control táctil y reducir la posibilidad de rotura de dichas limas.

También es de gran utilidad la ayuda que puede proporcionar un localizador apical electrónico para determinar dónde emerge el foramen de cada conducto. Algunos odontólogos se manejan por la sensación táctil para determinar la conductometría, sin tomar radiográfías, lo que lleva a un error en los casos donde se presenta más de un conducto porque generalmente se siente como un tope apical la zona donde la ramificación del conducto principal ocurre (como se puede ver en el caso 8).

Normalmente a pesar de todas éstas recomendaciones pueden ocurrir complicaciones para lograr instrumentar totalmente éstos conductos, y juega un papel fundamental la abundante irrigación con hipoclorito de sodio y EDTA. Recientemente fue lanzado al mercado un dispositivo sónico para hacer activa la irrigación, llamado Endoactivator. El mismo es un contraángulo sin cable que trabaja con unas puntas plásticas pasivas y al vibrar sónicamente producen ondas en el líquido irrigante que se encuentra dentro de los conductos, como si fuera un “tsunami” (textual de su creador, el Dr.Cliff Ruddle ).

La irrigación puede activarse también por medio de aparatos ultrasónicos, calentando el hipoclorito a 60 º C o introduciendo y retirando un cono de gutapercha repetidas veces en el conducto inundado del líquido irrigante.  Para los premolares inferiores con anatomía compleja, el activar la irrigación podría ser un factor adicional que ayude a limpiar los conductos donde los instrumentos no acceden.

Finalmente, y de acuerdo a la complejidad de cada caso también puede ser de utilidad la obturación con técnicas que utilizan la gutapercha termoplástica o técnicas híbridas  para lograr obturar todos los portales de salida de los conductos. Personalemente , yo utilizo habitualmente la condensación lateral para evitar la contracción de la gutapercha termoplástica durante el enfriamiento, pero hay casos donde el uso de la condensación vertical (touch and heat) o de las ondas continuas de condensación (System B) pueden ayudar a obturar espacios imposibles con otras técnicas. También es de utilidad obturar la parte coronaria a la división de los conductos por medio de la técnica híbrida (condensación lateral más termocondensación con guttacondensor). Esta última produce una buena obturación de los conductos amplios y es mucho más económica que las técnicas inyectables que tienen el mismo propósito (ej. Sistema Obtura).

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

Caso 9

Bibliografía recomendada:

1-     Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the pulp, edition 9. 2006, Mosby, Inc. An afiliate of Elsevier Inc. Pag. 216-219.

2-     Basrani E y col. Endodoncia integrada, 1era edición. 1999, Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A.  Capítulos 2, 9 y 11.

3-     Soares I, Goldberg F. Endodoncia: Técnica y fundamentos, 1era edicion. 2002, Editorial Médica Panamericana. Pág 29.

4-     Roeland JG et al. Root canal treatment in a mandibular second premolar with three root canals. J Endod 2005; 31: 310-313.

5-     Nallapati S. Three canal mandibular first and second premolars: a treatment approach. A case report. J Endod 2005; 31: 474-476.

6-     Macri E, Zmener O. Five canals in a mandibular second premolar. J Endod 2000; 26: 304-305.

7-     Lagoudakos T et al. Mandibular second premolar with five root canals. Endodontic Practice Journal 2006 September: 29-32.

8-     Vertucci FJ. Root canal morphology of mandibular premolars. J Am Dent Assoc 1978; 97: 47-50.

9-     Ruddle C. Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Endodontic Practice Journal 2008 February: 7-15.

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